ICAM - Incident Cause Analysis Method

Berdasarkan model Reason's Swiss Cheese dengan 4 kategori: Defences, Individual/Team Actions, Task/Environmental Conditions, Organisational Factors.

Absent / Failed Defences

Pertahanan (barriers/controls) yang tidak ada atau gagal sehingga hazard mencapai pekerja / target.

Guard / safety device tidak terpasangPeralatan proteksi tidak berfungsiPeringatan / alarm tidak terpasang / tidak jelasSOP / instruksi kerja tidak memadaiPelatihan / kompetensi tidak mencukupiPengawasan / supervisi tidak efektifPenggunaan APD tidak sesuai / tidak tersediaMaintenance / inspeksi tidak dilakukan

Individual / Team Actions

Tindakan atau keputusan individu/tim yang menyimpang dari standar / yang diharapkan.

Tindakan tidak mengikuti prosedurKomunikasi / koordinasi tidak efektifKeputusan diambil tanpa verifikasiPenggunaan alat / peralatan tidak tepatSikap tubuh / posisi kerja tidak amanBekerja dengan kecepatan / momentum tidak amanTidak mengindahkan peringatan / tanda bahayaPengaruh kelelahan / stress / emosi

Task / Environmental Conditions

Kondisi tugas dan lingkungan yang memengaruhi kinerja dan meningkatkan risiko.

Waktu / tenggat waktu tidak realistisBeban kerja / multi-tasking berlebihanPencahayaan / suhu / kebisingan tidak nyamanLayout / ruang kerja terbatas / berantakanKetersediaan alat / material tidak memadaiCuaca / kondisi lingkungan ekstremKomunikasi / sinyal tergangguShift / jam kerja tidak sesuai

Organisational Factors

Faktor organisasi yang menjadi akar dari kegagalan sistem dan kontrol.

Kebijakan / standar tidak ada / tidak jelasSumber daya / anggaran tidak mencukupiStruktur akuntabilitas tidak jelasBudaya keselamatan lemahPelatihan / pengembangan tidak terencanaSistem pelaporan / investigasi tidak efektifPerubahan manajemen tidak terkelolaKinerja / audit tidak dipantau